Họ và tên Electronic mail nhận tài liệu Số điện thoại Tỉnh/thành Chọn đối tượng Chủ quầy/nhà thuốc Là người bệnh/ người đại diện của người bệnh……………………………………………………. Tôi làm đơn này đề nghị Trạm trưởng Trạm y tế xã/phường/thị trấn xác nhận tôi/người nhà của tôi cần tiếp tục https://lisat987jyl4.wiki-promo.com/user